推进分级诊疗制度建设，“强基层”再次成为“重强音”，强基层核心是基层医疗服务能力提升，通过医疗联合体推进赋能。

　　近日，中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》（以下简称《意见》），学习《意见》心得十点感悟。

　　《意见》指导思想明确提出“三个坚持”和“三个转变”。“三个坚持”暨“坚持以人民健康为中心”、“坚持预防为主”、“坚持医疗卫生事业公益性”。“三个转变”暨推动医疗卫生发展方式转向更加注重内涵式发展、服务模式转向更加注重系统连续、管理手段转向更加注重科学化治理。在“三个坚持”的前提下，实现“三个转变”，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　《意见》强调，建立健全医疗卫生行业行风建设工作体系，开展廉洁从业专项行动，加大监督检查、执纪执法力度，维护公立医疗卫生机构公益性，依法规范社会办医疗机构执业行为。加强法治建设，推进相关领域法律法规制定和修订工作。健全依法联合惩戒体系，强化责任追究和联动问责。

　　《意见》明确工作目标。到2025年，医疗卫生服务体系进一步健全，资源配置和服务均衡性逐步提高，重大疾病防控、救治和应急处置能力明显增强，中西医发展更加协调，有序就医和诊疗体系建设取得积极成效。到2035年，形成与基本实现社会主义现代化相适应，体系完整、分工明确、功能互补、连续协同、运行高效、富有韧性的整合型医疗卫生服务体系，医疗卫生服务公平性、可及性和优质服务供给能力明显增强，促进人民群众健康水平显著提升。

　　到2025年只有三年多时间，要建成“有序就医和诊疗体系建设取得积极成效”。时间紧任务重，医改力度和举措必然狠抓落地执行，为后五年打下较好的基础。

　　《意见》明确“六项举措”推进能力建设现代化，一是，提升卫生健康人才能力。发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。提高公共卫生服务能力。二是，提高公共卫生服务能力。健全公共卫生体系，加强专业公共卫生机构和医院、基层医疗卫生机构的公共卫生科室标准化建设。完善各类专业公共卫生机构人员配备标准，加强疾病预防控制能力和队伍建设。构建资源联动、统一质控、信息共享的公共卫生实验室检测网络，提升检验检测能力。健全监测预警体系，提高重大疫情早发现能力。加强重大疫情防控救治体系和应急能力建设，建立健全分级、分层、分流的重大疫情救治机制。三是，强化城乡基层医疗卫生服务网底。加强乡镇卫生院和社区卫生服务中心规范化建设，发展社区医院，健全临床科室设置和设备配备。四是，突出县级医院县域龙头地位。加强县级医院（含中医医院，下同）临床专科和管理能力建设，强化县级医院公共卫生服务职能。五是，推进医学医疗中心建设。依托高水平医院布局国家医学中心，按规划开展国家和省级区域医疗中心建设，提高医疗服务和重大传染病救治能力，带动全国和区域整体医疗服务水平提升。六是，扩大康复和护理等接续性服务供给。通过支持医疗资源丰富的地区将部分公立医疗机构转型为护理院和康复医院、支持社会力量举办等方式，增加康复、护理等专科医疗机构数量，完善接续性服务体系，扩大康复医疗、老年护理、残疾人护理、母婴护理、社区护理、安宁疗护及营养支持等服务供给。

　　能力建设久久为功，需要常住不懈，人才是根本，机制是核心。通过六大举措强化能力现代化建设，不仅需要政策宏观调控引领，机制上也需要融合内部竞争。

　　《意见》提出加强“六个方面”，强化“分工合作，促进分级诊疗，推进体系整合化”。第一，健全“家庭医生制度“”与“”完善筹资机制”。《意见》明确提出，健全家庭医生制度。特别强调，完善签约服务筹资机制，有条件的地区可探索将签约居民的医保门诊统筹基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。健全签约服务收付费机制。落实签约居民在就医、转诊、用药、医保等方面的差异化政策，逐步形成家庭医生首诊、转诊和下转接诊的服务模式第二，推进城市医疗联合体建设。结合新型城镇化、人口老龄化发展趋势，合理布局各级各类医疗卫生机构，明确功能定位。在城市地区网格化布局由市级医院、区级医院、社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构、安宁疗护机构等组成的医疗联合体。市级医院以业务合作、人才培养、技术支持等为纽带，加强与区级医院的分工协作，探索区级医院与社区卫生服务机构一体化管理等多种形式，形成以市带区、区社一体、多元化的发展模式，完善连续通畅的双向转诊服务路径。国家六部门《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》（国卫医政函〔2023〕27号）明确提出，加快完善分级诊疗体系，推进网格化布局建设紧密型城市医疗集团，不断满足人民群众全生命周期卫生健康服务需要。第三，推进县域医共体建设。在农村地区以县域为单位发展医共体，由县级医院牵头，其他若干家县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等为成员单位。推进紧密型县域医共体建设，实行县乡一体化管理，逐步实现行政、人事、财务、业务、用药目录、信息系统等统筹管理，建立责任、管理、服务、利益共同体。建立开放共享的影像、心电、病理诊断和医学检验等中心，推动基层检查、上级诊断和检查检验结果互认。加强医共体内部和医共体间床位、号源、设备的统筹使用。持续推进医疗卫生乡村一体化管理。完善以医共体为单位的绩效考核，从就医和诊疗秩序、医疗卫生服务能力、医疗卫生资源利用、医保基金使用效能等方面考核医共体整体绩效。第四，加强防治结合。创新医防协同、医防融合机制。公立医疗机构设立公共卫生科等直接从事疾病预防控制工作的科室。全面推进医疗机构和专业公共卫生机构的深度协作，建立人才流动、交叉培训、服务融合、信息共享等机制。探索疾病预防控制专业人员参与医疗联合体工作，建立社区疾病预防控制片区责任制，完善网格化的基层疾病预防控制网络。以重点人群和重点疾病管理为主要内容，优化公共卫生服务，对孕产妇、婴幼儿、学生、职业人群和老年人等开展针对性的健康促进和预防保健服务。国家卫生健康委 国家中医药管理局 国家疾病预防控制局 《关于做好县域巡回医疗和派驻服务工作的指导意见》（国卫基层发〔2023〕5号），通过采取“固定设施、流动服务”等方式，推动服务重心下移、优质医疗资源下沉，提高农村居民享受医疗卫生服务的可及性、便利性。第五，促进医养结合。合理布局养老机构与综合医院老年医学科、护理院、康复疗养机构、安宁疗护机构等，推进形成资源共享、机制衔接、功能优化的老年人健康服务网络。第六，发挥中医药重要作用。支持中医药传承创新发展，加强中医药服务体系建设，发挥中医药在治未病、重大疾病治疗和康复、传染病防治和卫生应急等方面的重要作用。

　　推进分级诊疗制度建设，“强基层”再次成为“重强音”，强基层核心是基层医疗服务能力提升，通过医疗联合体推进赋能。关键是筹集集中，《通知》指明了家庭医生签约服务筹资机制，主要包括公共卫生经费中的签约补贴，医保门诊统筹基金按人头打包支付基层医疗卫生机构或家庭医生团队，有偿服务收入等，必将推动家庭医师签约制度的落地。《意见》明确，推进医保支付方式改革，完善多元复合式医保支付方式。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，实行结余留用、合理超支分担。逐步提高基层医疗卫生机构提供的服务在医疗服务总量和医保基金支付中的占比。为推进分级诊疗制度建设提供经济资源保障。

　　《意见》从“五个目标”，“提高服务质量，改善服务体验，推进服务优质化。第一，保障医疗服务质量安全。建立高水平医疗质量管理与控制体系，健全覆盖主要专业的国家、省、市医疗质量控制组织。完善医疗质量安全管理制度和规范，严格落实医疗质量安全核心制度。完善医疗服务行为规范，提升医疗服务标准化、规范化水平。医疗机构建立健全全员参与、覆盖临床服务全过程的质量管理与控制工作制度，全面实施临床路径管理。第二，提高医疗卫生技术水平。加强临床医学、公共卫生和医药器械研发体系与能力建设，发展组学技术、干细胞与再生医学、新型疫苗、生物治疗、精准医学等医学前沿技术。加快卫生健康科技创新体系建设，突出医疗卫生机构创新资源聚集平台的作用，依托高水平医疗机构建设国家临床医学研究中心。第三，促进服务连续性。完善分级诊疗技术标准和工作机制。鼓励医疗机构开展服务协调工作，指导协助患者转诊。健全多学科联合诊疗和查房制度。第四，提升服务便捷性。积极运用互联网、人工智能等技术，持续优化服务流程。特别强调，整合打通相关线上服务终端。推进居民电子健康档案应用，完善授权调阅和开放服务渠道及交互方式。第五，增强服务舒适性。改善就诊环境，优化设施布局，加快老年友善医疗机构建设。支持为行动不便的老年人、失能和半失能人员、重度残疾人等提供上门服务。强化医务人员服务意识，加强医患沟通，促进人文关怀，保护患者隐私。专门提出，健全医务社工和志愿者服务制度。充分发挥人民调解主渠道作用，健全化解医疗纠纷的长效机制，构建和谐医患关系。

　　人命关天，医疗质量安全是关键，医疗卫生技术水平是基础，医院要常住不懈和持续提升。促进服务的连续性需要分级诊疗体系构建，通过医疗联合体建设，特别是要探索合理的利益共同体，处理好医疗体内部的经济分配关系，才能打破“互联不互通”的局面。提升服务便捷性，关键是“推进居民电子健康档案应用，与“医保病例”及各家医院“就诊病例”的“互联互通”。随着人口老龄化加速，增强服务舒适性，加快医院义工制度建设将会发挥重要的作用。

　　《意见》明确提出，从三个方面“加强科学管理，压实责任，推进管理精细化”。第一，健全现代医院管理制度。坚持和加强党对医院工作的全面领导，认真落实党委领导下的院长负责制，健全公立医院议事决策制度，构建党委统一领导、党政分工合作、协调运行的工作机制。健全维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。全面开展公立医院绩效考核，完善以公益性为导向、以健康产出和服务质量为主的绩效考核体系，增加分级诊疗相关指标的权重，按照管理层级和机构类型分级分类实施考核评价。按照权责一致原则，进一步理顺高等学校附属医院管理体制机制。第二，完善专业公共卫生机构管理。推进公共卫生服务体系改革，优化完善疾病预防控制机构职能设置，规范面向社会提供的公共卫生技术服务。第三，加强基层医疗卫生机构管理。明确指出，强化绩效考核，将服务质量数量、运行效率、患者满意度等作为主要考核内容，强化考核结果共享和运用。

　　管理精细化，是公立医疗机构高质量发展的实现措施和手段，没有管理的精细化，就不能充分发挥公立医疗机构的公益性，通过强化绩效考核“指挥棒”的作用，促进公立医院“维护公益性、调动积极性、保障可持续”。

　　《意见》提出，完善政府投入机制。建立稳定的公共卫生事业投入机制，落实政府对专业公共卫生机构和基本公共卫生服务经费的投入保障责任，落实医疗机构承担公共卫生服务任务的经费保障政策。

　　《意见》强调，强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗卫生资源配置方面的规范作用。按规定落实政府对符合区域卫生规划的公立医院投入政策，加大对中医医院和基层医疗卫生机构的投入倾斜力度。

　　《意见》明确，健全服务购买机制。深化医疗服务价格改革，建立分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制。推进医保支付方式改革，完善多元复合式医保支付方式。健全符合中医药特点的医保支付方式。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，实行结余留用、合理超支分担。逐步提高基层医疗卫生机构提供的服务在医疗服务总量和医保基金支付中的占比。

　　医保战略性购买将会发挥重要引领作用，DRG\DIP支付方式改革，医联体总额付费改革，家庭医生签约门诊统筹经费包干等等，驱动提高服务质量和医疗质量，赋能公立医院“控费降本、提质增效”，提高医保资金使用效率和效益。

　　《意见》强调，完善编制和人事制度。合理制定并落实公立医疗卫生机构人员编制标准，建立动态核增机制。推动医疗联合体内公立医疗卫生机构编制分别核定、统筹使用，人员统一招聘和管理。改革公立医院岗位管理制度，优化基层医务人员招聘标准和程序。深化卫生专业技术人员职称制度改革，以品德能力业绩为导向，科学设置评价标准，把医德医风放在人才评价首位。

　　《通知》重申了公立医疗机构的编制管理，疫情防控公立医疗机构的作用，形成共识编制的重要性，“去编制”之说“戛然而止”。

　　《意见》指出，深化薪酬制度改革。落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，建立健全适应医疗卫生行业特点的薪酬制度。全面深化公立医院薪酬制度改革。专门强调，医疗机构公共卫生科室人员收入不低于所在医疗机构人员平均工资水平，探索建立相应津贴补贴制度。落实基层医疗卫生机构绩效工资政策，合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量和水平。

　　薪酬制度改革是激活医疗机构的驱动力，外部政策驱动，加之后疫情时代公立医院面临的经济压力，医院内生改革动力提升，公立医院薪酬制度改革力度将会加大。

　　《意见》提出，发展“互联网+医疗健康”，建设面向医疗领域的工业互联网平台，加快推进互联网、区块链、物联网、人工智能、云计算、大数据等在医疗卫生领域中的应用，加强健康医疗大数据共享交换与保障体系建设。建立跨部门、跨机构公共卫生数据共享调度机制和智慧化预警多点触发机制。推进医疗联合体内信息系统统一运营和互联互通，加强数字化管理。加快健康医疗数据安全体系建设，强化数据安全监测和预警，提高医疗卫生机构数据安全防护能力，加强对重要信息的保护。

　　伴随着国家大数据局的成立，医疗大数据必然被纳入大数据管理范畴，围绕“以人民健康为中心”，实现“个人健康档案”、“个人各家医院就诊病例”数据共享等，让“大数据多跑腿”，让“患者少跑路”，“互联互通”将会推进加快。